必要な書類のダウンロード

サービス利用申し込み時に必要な書類

1. 訪問看護申込書

利用者本人または家族（代理人）が記入する書類です。基本情報、家族連絡先など。下記の「書類のダウンロード」からダウンロードできます。

2. 個人情報保護法に基づく公表事項などに関する同意書

利用者本人または家族（代理人）が記入する書類です。サービス提供に関する同意やプライバシー保護についてです。下記の「書類のダウンロード」からダウンロードできます。

3. 医師の指示書

医師による訪問看護指示書です。

 

申し込みの際には、上記の書類の提出が必要です。詳細や不明な点がございましたら、お問い合わせページからご連絡ください。

訪問看護申込書
個人情報保護法に基づく公表事項などに関する同意書
医師の指示書

 

交通アクセス

住所 ： 〒197-0804　東京都あきる野市秋川6-5-1

電話 ： 042-550-6103（直通）　FAX ： 042-559-0778

 

訪問看護ステーション　あきる台ケアサービス
TEL：042-550-6103（直通）
FAX：042-559-7861
【電話受付時間】
9：00～17：00（月～金）土・日・年末年始休み

重要事項説明書
R6年重要事項説明書